ИСПОЛНИТЕЛЬ: Общество с ограниченной ответственностью Медицинская фирма «Дентал-Д»(далее ООО МФ «Дентал-Д»), в лице директора Нугаева Владимира Васильевича, действующего на основании Устава, государственной лицензии  №  ЛО-73-01-000181 от  03  июля  2009г.  на   оказание   медицинских   услуг   с одной стороны, и

ЗАКАЗЧИК (Пациент) ___________________________________________________________________________________________

                                                                                                                             (ФИО полностью)

ПЛАТЕЛЬЩИК (представитель Заказчика) ________________________________________________________________________

                                                                                                                             (ФИО полностью)

с другой стороны, вместе именуемые Стороны заключили Настоящий Договор (далее по тексту Договор)  о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Предметом договора являются взаимные обязательства Сторон при предоставлении стоматологических услуг Исполнителем Заказчику. Исполнитель  обязуется предоставить Пациенту стоматологические услуги по следующим видам:

- терапевтическое лечение; детская стоматология; хирургическая стоматология; протезирование зубов, ______________

________________________________________________________________________________________________________

1.2 Медицинские услуги оказываются в соответствии с планом лечения, составляемым лечащим врачом, фиксируются в медицинской карте Заказчика и в Приложении N 1 к договору (соглашении об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг).

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Заказчик обязуется:

2.1.1. Выполнять все указания врача и медицинского персонала.

2.1.2. Выполнять требования,  обеспечивающие качественное предоставление оказываемых услуг, включая сообщения необходимые для этого сведений.

2.1.3. Являться на лечение (протезирование), в установленное врачом время.

2.1.4. Соблюдать гигиену полости рта.

2.1.5. Являться на назначенные профилактические осмотры не реже чем 1 раз в 6 (шесть)  месяцев.

2.1.6. Своевременно оплачивать стоматологические услуги, предоставленные  Исполнителем, в соответствии с прейскурантом, действующим на момент оказания услуги.

2.1.7. Сделать письменную отметку в своей амбулаторной карте об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения, (протезирования) и возможными осложнениями. При  этом Заказчик соглашается с тем, что при возникновении необходимости проведения дополнительных диагностических и специализированных мероприятий, оплата за указанные выше работы, производится отдельно.

2.1.8. Заявлять об обнаружении недостатков при принятии выполненной работы, ее отдельного этапа или в ходе выполнения работы, в противном случае работа считается выполненной надлежащим образом. При невозможности обнаружить недостаток при принятии выполненной работы, в течение гарантийного срока Заказчик вправе предъявлять требования, связанные с ее недостатками.

2.1.9. При появлении боли, дискомфорта и других жалоб в периоды между сеансами лечения немедленно извещать лечащего врача.

2.1.10. В случае невозможности явки на лечение или контрольный осмотр в назначенное лечащим врачом время предупредить об этом врача не менее чем за сутки, при этом Заказчик обязан впоследствии в медицинской карте подтвердить невозможность явки в назначенное время.

2.1.11. При невозможности выполнения Исполнителем своих обязательств по Договору, возникшей по вине Заказчика, оплатить фактически оказанные услуги Исполнителя в полном объеме.

2.2. ЗАКАЗЧИК имеет право:

2.2.1. Получать доступную бесплатную и достоверную информацию о режиме работы, перечне услуг, предоставляемых на платной основе, с указанием их стоимости, условиях их предоставления и другие сведения, необходимые для осуществления лечения и протезирования.

2.2.2. Выбор лечащего врача, с учетом его (врача) согласия, в том числе выбор другого врача взамен ранее выполнявшего лечение.

2.2.3. Получать от Исполнителя сведения о наличии лицензии и сертификатов, о расчете стоимости предоставляемой услуги.

2.2.4. Выбирать по своему усмотрению план лечения, если врачом определено несколько вариантов плана лечения, предварительно ознакомившись с результатами обследования, диагнозом, методами лечения, связанным с ними риске, преимуществами и недостатками различных планов лечения, возможными осложнениями.

2.2.5. Получить стоматологические услуги в полном объеме, необходимом для качественного проведения лечения (протезирования).

2.2.6. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, либо отказ от медицинского вмешательства.

2.2.7. При наличии обоснованных претензий к качеству и срокам предоставляемой услуги требовать от Исполнителя уменьшения стоимости предоставленной услуги, исполнения ее другим специалистом, либо расторжения Договора и возмещения убытков (в размере стоимости услуги).

2.3. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:

2.3.1. Осуществить собеседование и осмотр Заказчика для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения (протезирования).

2.3.2. По согласованию с Заказчиком назначить для проведения обследования и лечения компетентного специалиста.

2.3.3. Проинформировать Заказчика о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, преимуществах и недостатках различных планов лечения.

2.3.4. Отразить результаты обследования, предварительный диагноз, возможные планы лечения в медицинской карте Заказчика..

2.3.5. Определить и сообщить Заказчику примерные сроки выполнения различных планов лечения.

2.3.6. Использовать методы диагностики, профилактики, разрешенные на территории РФ с соблюдением предъявляемых к ним требований.

2.3.7. Обеспечить соблюдение действующих санитарных норм при подготовке к приему и во время лечения.

2.3.8. В соответствии с предварительным диагнозом и медицинскими показаниями осуществлять качественное лечение (протезирование) в полном объеме.

2.3.9. Обеспечить наиболее безболезненные и рациональные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями.

2.3.10. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача обеспечить лечение другим специалистом.

2.4. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право:

2.4.1. При отсутствии у Исполнителя технических возможностей для выполнения необходимых диагностических или лечебных мероприятий, Исполнитель оставляет за собой право направить Заказчика в иную специализированную медицинскую организацию.

2.4.2. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, Исполнитель вправе назначить другого врача для проведения лечения.

2.4.3. Исполнитель вправе отказать в оказании услуги при наличии у ЗАКАЗЧИКА медицинских противопоказаний.

2.4.4. Исполнитель имеет право в одностороннем порядке расторгнуть Договор при наличии одного из следующих обстоятельств:

2.4.5. При несоблюдении Заказчиком требований и рекомендаций лечащего врача в период лечения, исключающем возможность исполнения возложенных на Исполнителя обязанностей по Договору.

2.4.6. Неявке на очередной сеанс лечения в течение более 30 (тридцати)  дней от назначенной лечащим врачом даты. При этом Исполнитель возвращает Заказчику сумму предоплаты, если она производилась, за вычетом произведенных Исполнителем работ и стоимости израсходованных материалов. В том случае, если после расторжения Договора Заказчик желает продолжить лечение, Стороны подписывают Акт  о расторжении настоящего Договора и новый Договор.

3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

3.1. Стороны соглашаются с тем, что информированное добровольное письменное согласие  Заказчика на медицинское вмешательство является необходимым предварительным условием для начала лечения.  

3.2. Заказчик соглашается с тем, что стоимость медицинских услуг, согласованная с ним после осмотра, является предварительной и не включает стоимость лечения скрытых патологий, которые могут быть обнаружены  в процессе лечения. Точная стоимость определяется после завершения лечения.

3.3. Заказчик соглашается с тем, что желает, и будет получать информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о методах лечения, связанном с ними риске, возможных осложнениях и прочих особенностях лечебного процесса путем ознакомления с записями в медицинской карте.

3.4. Заказчик согласен подтверждать личной подписью:

3.4.1. предварительное ознакомление с результатами обследования, диагнозом, лечения, связанным с ними риске,          преимуществами и недостатками различных планов лечения, возможными осложнениями;

3.4.2. выбор плана лечения;

3.4.3. то, что он информирован о более высокой степени риска осложнений при выборе альтернативного плана   лечения;

3.4.4.  получение от врача всей интересующей Заказчика информации в доступной устной форме;

3.4.5.  получение ортопедической конструкции, отсутствие замечаний при их установке;

3.4.6. то, что он информирован о возможном снижении качества предоставляемой услуги при несоблюдении требований и рекомендаций лечащего врача;

3.4.7.  принятие на себя ответственности за результат услуги, оказываемой по настоянию Заказчика и вопреки рекомендациям врача, без каких либо гарантий со стороны Исполнителя. Такие услуги оказываются как временные, поддерживающие меры, и только в случаях, если сами услуги не наносят ущерба здоровью. Оказанные в соответствии с данным пунктом Договора услуги не отменяют необходимости выполнения основных рекомендаций врача;

3.4.8. необходимые в ходе лечения согласования, касающиеся эстетических и функциональных особенностей лечения, изменения конструкций протезов, гарантийных условий, и прочих особенностях лечебного процесса.

3.5.              Стороны соглашаются с тем, что личная подпись Заказчика об ознакомлении с записями врача в медицинской карте одновременно является его согласием с предложенной Исполнителем кандидатурой врача, методами и сроками выполнения плана лечения, качеством лечебных мероприятий. А также подтверждением полного взаимопонимания между врачом и Заказчиком на момент подписи.

3.6.              Стороны договариваются, что специальные виды лечения (хирургические, профилактические, ортопедические и пр.) будут осуществляться соответствующими специалистами Исполнителя.   

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1 В случае вреда его здоровью при оказании медицинской помощи Заказчик имеет право на  возмещение ущерба в соответствии с действующим законодательством.

4.2 Размер компенсации Заказчику при увеличении сроков зубопротезных работ по вине Исполнителя не может превышать 3% от стоимости услуг за каждые сутки задержки, но в сумме — не более 50% от стоимости зубопротезной работы.

4.3 Заказчик несет ответственность за достоверность предоставленной информации, выполнение рекомендаций врача, своевременную оплату предоставленных услуг, а также за результат услуг, предоставленных по его настоянию (в соответствии с п.3.4.7 настоящего Договора)

4.4 Исполнитель  освобождается от ответственности, если неисполнение обязательств явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы.

4.5 Исполнитель не гарантирует положительный результат предоставляемых услуг, а Заказчик теряет право на бесплатное гарантийное обслуживание в случаях:

4.5.1 нарушения Заказчиком обязательств по настоящему Договору;

4.5.2 предоставления услуг в соответствии с 3.4.7 настоящего Договора;

4.5.3 если план лечения не выполнен по причине неявки Заказчика или его отказ продолжить лечение;

4.5.4 возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению, не отмечавшихся ранее;

4.5.5 переделок и исправления работ в другом лечебном учреждении;

4.5.6 возникновения осложнений при лечении зубов, подвергшихся лечению в другой клинике;

4.5.7 ремонта и исправления работы самим пациентом;

4.5.8 истечения срока гарантии по услуге;

4.6 Исполнитель не несет ответственности перед Заказчиком за нарушение сроков исполнения обязательств, возникшее в связи с неявкой или несвоевременной явкой Заказчика на прием к лечащему врачу, либо невыполнение в назначенные врачом сроки необходимых обследований, либо специальных видов лечения, без которых дальнейшее продолжение лечения невозможно либо небезопасно. Нарушение сроков исполнения медицинских услуг и его причины указываются в амбулаторной карте.

5. СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ

5.1 Сроки выполнения ортопедических работ определяются врачом по согласованию с Заказчиком.

5.2 Сроки проведения  других  видов лечения (терапевтического, хирургического) целиком  зависят  от  тяжести  заболевания и  индивидуальных особенностей пациента и не могут быть заранее точно определены.

6. ПЛАТЕЖИ ПО ДОГОВОРУ

6.1 Заказчик оплачивает стоматологические услуги по расценкам прейскуранта, действующего на момент оплаты услуг.

6.2 Заказчик оплачивает полученные услуги, кроме ортопедических, после завершения каждого сеанса лечения.

6.3 Заказчик оплачивает не менее 30% стоимости ортопедических услуг на момент оформления работы и остальную сумму по специально установленной схеме, до момента завершения работы.

7. СРОК ДЕЙСТВИЯ И ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

7.1 Договор вступает в силу с момента подписания Сторонами.

7.2 Договор действителен в течение одного года с момента подписания.

7.3 Приложение N2 к Договору является гарантийным талоном и действует в течение гарантийного срока, заявленного в нем на каждый вид услуг, оказанных в течение срока действия основного Договора.

7.4 При желании Заказчика продолжить лечение после окончания срока действия настоящего Договора Стороны вправе заключить новое соглашение.

7.5 Договор, может быть, расторгнут по взаимному согласию сторон с составлением Акта о расторжении Договора.

8. Конфиденциальность

8.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика за медицинской стоматологической помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

8.2. С согласия Заказчика или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, указанным Заказчиком или его законным представителем.

8.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Заказчика или его законного представителя допускается в случаях, установленных ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

9. Прочие условия

9.1. при наличии объективных причин в текст Настоящего Договора могут быть внесены изменения, которые фиксируются в медицинской  карте, и будут являться частью Договора.

9.2 Возникшие противоречия, касающиеся условий выполнения Настоящего Договора, Стороны обязуются решать, прежде всего, с помощью переговоров, в 2-х недельный срок со дня обращения одной из Сторон. В случае не достижения Сторонами согласия — в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

9.3 Настоящий Договор составлен в 2-х экземплярах, по одному для каждой из Сторон и является основанием для предъявления претензий.

9.4 Приложения N 1 и N 2 к настоящему Договору  являются его  неотъемлемой частью.  

9.5 Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами.

 

Приложение N 1 к договору 

Соглашение об объеме, стоимости  и условиях оказываемых  медицинских услуг.

Я, заказчик (пациент) _______________________________________________________________________,

Амбулаторная карта N ____ , в рамках договора на оказание стоматологических услуг, подтверждаю свое добровольное согласие  на  получение платных медицинских услуг в ООО МФ"Дентал-Д" и их оплату, при этом  мне разъяснено  и мною осознано следующее:              

    1. Мне разъяснено,  что я  могу  получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.                       

    2. Я ознакомлен(а)с информацией о невозможности предоставления 100% предварительной гарантии положительных результатов лечения и о возможности возникновения при  проведении манипуляции и после нее, как  в  ближайшем,  так и  в  отдаленном  периоде, различных  осложнений, о вероятности  возникновения  побочных эффектов и осложнений,  обусловленных  биологическими  особенностями организма,  и  в  случае,  когда  услуга  оказана  с  соблюдением  всех необходимых  требований,  ООО МФ"Дентал-Д"  не несет ответственности за их возникновение.

   3. Я  ознакомлен  с гарантийными обязательствами, действующим  прейскурантом  и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.          

   4. Мною добровольно,  без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом  выбраны  следующие  виды    медицинских (стоматологических)  услуг, которые я хочу получить в ООО МФ "Дентал-Д" и согласен(на) оплатить:

в сумме____________________Руб. (______________________________________________)    

    5. Настоящее  соглашение  мною  прочитано, осознано и понято.   

      Заказчик (пациент): ___________________________________________________________________________________,

                                                                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

       Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после  проведения  разъяснительной  беседы  и  является  приложением  к  договору об оказании стоматологических услуг.                       

    ООО МФ "Дентал-Д":   __________________________________________________________________     

                                                                           (фамилия, имя, отчество врача, подпись )      

 

Приложение N 2 к Договору оказания стоматологических услуг. Приложение является гарантийным талоном.

Условия предоставления гарантийного обслуживания.

Исполнитель обязуется бесплатно устранить дефекты изготовления и материалов при соблюдении следующих условий:

1. ЗАКАЗЧИК ознакомлен с настоящими условиями и принимает их.
2. Заказчик выполняет все обязательства по Договору оказания стоматологических услуг.
3. Гарантийный срок исчисляется с момента окончания лечения каждого зуба или сдачи зубных протезов ЗАКАЗЧИКУ.
4. ЗАКАЗЧИК обязан предоставить ИСПОЛНИТЕЛЮ свой экземпляр Договора, оформленного в надлежащем порядке.
5. Для реализации права на гарантию ЗАКАЗЧИК обязан пройти осмотр у врача, назначенного ИСПОЛНИТЕЛЕМ.
6. При осуществлении ортопедического лечения представить изготовленные ИСПОЛНИТЕЛЕМ зубные протезы.
7. Настоящая гарантия не распространяется на нормальный износ или на повреждения, вызванные ненормальным или неправильным использованием, небрежностью или несчастным случаем.

Гарантийные сроки.

1. Пломбы и реставрации из гелиокомпозитов  – 1 год.
2. Прочность фарфорового покрытия металлокерамических протезов: металлокерамика «Эконом» - 1 год.

Примечание: металлокерамические конструкции не выдерживают ударных и точечных нагрузок. Так, например, металлокерамическими протезами недопустимо:разгрызание сухарей и сушек, раскалывание скорлупы орехов, открывание бутылок, перекусывание лески, ниток, проводов, открывание пакетов, пузырьков. Следует быть аккуратнее, когда конструкции протезов объединяют несколько зубов и не позволяют контролировать нагрузку на каждом отдельном зубе, особенно при попадании твердых частиц в мягкой пище.

1. Прочность литых мостов и коронок – 10 лет.
2. Пластмассовые матрицы замковых протезов, штампованные и литые протезы с ионно–плазменным напылением и облицовкой из пластмассы, съемные протезы из пластмассы  - 6 месяцев.
3. Прочие конструкции и лечение – 1 год.

Допускается уменьшение гарантийных сроков врачом ИСПОЛНИТЕЛЯ с обязательной отметкой в медицинской карте ЗАКАЗЧИКА.

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся ________________________________________________________________,

                                                                                    (ФИО полностью)

проживающий по адресу :_______________________________________________________________

                                                                             ( место регистрации)

 в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработкуОбществу с ограниченной ответственностью Медицинской фирме "Дентал-Д" (ООО МФ "Дентал-Д"), расположенному по адресу: 433505, Ульяновская область,г.Димитровград, ул. Свирская, д.2 «В», (далее-Оператор) моих персональных данных (далее по тексту- ПД) , необходимых для составления договора и амбулаторной карты  включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о состоянии здоровья зубов, заболеваниях, случаях обращения за стоматологической помощью в медико-профилактических целях, в целях оказания стоматологических услуг. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия с моими ПД , включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение , использование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои ПД с использованием  автоматизированных средств (компьютерная программа), а также без использования средств автоматизации на бумажном носителе.

Срок хранения моих ПД соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.

Передача моих ПД иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие путем  письменного уведомления, направленного в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Оператора не позднее  1 (Одного) месяца до момента отзыва согласия.

В случае получения моего письменного уведомления об отзыве настоящего согласия на обработку ПД, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени , необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого стоматологической услуги. 

Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно.